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25岁女子买百万重疾险,罹患红斑狼疮遭拒赔!

2020-04-27 分享到:

真实案例

2018年10月份,25岁的吴女士自己在网上购买两份了重疾险,每份保额各50万。到了2019年3月份,吴女士感觉到身体有些不适,便去医院进行检查,经过一系列的抽血化验,医生告知吴女士被确诊为系统性红斑狼疮。

吴女士在医院接受了治疗,经过为期十多天的住院,吴女士一共花费了十多万多的医疗费用。由于吴女士还投保了城乡居民医保一部分,但是还有将近一半没有报销出院后,她便整理了相关的材料向保险公司申请理赔。然而让吴女士意想不到的是,自己购买了两家保险公司的重疾险,都遭到了拒赔。

案例分析

买了保险出险了保险公司为什么不赔?吴女士一气之下将保险公司都起诉到法院。在法庭上,保险公司认为,保险理赔需要临床医生的诊断报告或病理检查结果,红斑狼疮需经肾脏活检确认,?符合WHO诊断标准定义Ⅲ型或I型以上狼疮性肾炎的标准才可以,被保险人未达到条款约定的重疾,所以无法理赔。而且经过保险公司的调查,吴女士的母亲罹患系统性红斑狼疮多年。吴女士认为,由于当时正处于月经期,所以未做肾活检。

法院认为:吴女士母亲患系统性红斑狼疮,不能认定为家族病史。家族病史,也就是医学中常常提到的家族史,是指某一种病的患者的较大范围的家庭成员中发病情况。故不能认定原告存在系统性红斑狼疮的家族史。

而被保人的系统性红斑狼疮已累及肾脏,而且保险合同条款并没有把Ⅲ型以下狼疮性肾炎排除在保险责任以外,所以不论是否达到川型或Ⅲ型以上狼疮性肾炎,均符合保险合同约定的累及肾脏的系统性红斑狼疮这一情形,该按重疾赔。最终,吴女士拿到了两份重疾险的理赔。

25岁女子买百万重疾险,罹患红斑狼疮遭拒赔!

重疾险理赔难吗?

重疾险理赔大致分为:

1、确诊即可赔付

这类的重大疾病,一旦确诊就可以赔付。像恶性肿瘤,不管你是否选择治疗,只要医院确诊的,都能获得理赔。

2、确诊并且实施某些治疗手段才能理赔

比如重大器官移植、良性脑肿瘤切除、心脏瓣膜手术、主动脉手术等。意味着被保险人不仅要确诊这类疾病,还要按照规定的要求实施相关的手术和通过规定的治疗手段。

3、确诊后维持一段时间,或达到某种状态后,才能赔

这类重疾确诊之后还需要观察一段时间,或者需要达到某些特定的状态才能理赔,比如脑中风需要待满180天后有没有后遗症才能决定是否赔付。

4、既包括确诊即赔,也包括维持一定时间后再赔

比如急性心肌梗塞,保险条款中明确,需要至少满足三项条件才可进行赔付。如果几个条件都满足,就可以赔付,如果只满足前面几个条件,那么需要等第四个条件满足之后才能进行赔付。

很多人对重疾险的理解,还是停留在重疾险“确诊即赔”,认为只要得了重疾肯定能赔。通过上面的分析我们知道,能提前拿钱看病是分为以下几个赔付的条件:确诊即赔,有关病种及严重程度,比如说高发的癌症;状态即赔,有关后期生存状态患病程度,像常见的脑中风后遗症;手术即赔,有关实施治疗手段创伤程度,即主动脉手术。

可见重疾理赔的确存在一些难度。重疾理赔需要满足它设定好的所有“条件”,只有条件全部满足了,被保险人才能获得理赔。

为什么要买重疾险?

很多人觉得重疾险这不赔那不赔,要求太多了,理赔太难了。为什么还有那么多人去买重疾险呢?很多人觉得重疾险理赔苛刻,保费昂贵,还不如买一份医疗险更好。其实,在人身保险中,重疾险有着不可替代的作用。

重大疾病保险是定额给付型保险,而定额给付型的保险其实是有非常强的收入替代效应的,在没有工作,没有收入的艰难时期,投保人会陷入困顿。而重大疾病保险的保额可以帮我们来补偿收入的损失,这是其他保险都无法做到的。拿医疗险来说,医疗险只能报销医疗费用,报销的费用是不会大于花费的费用的。出院后的所有花费也需要我们自己承担。

重大疾病保险一旦保险公司确认理赔之后就会立即赔付保险金,所赔付的保险金额可以更好地让我们去接受治疗,而不用为钱烦恼。这是其他保险都无法做到的。拿医疗险来说,医疗险的费用补偿型方式是需要我们自己来垫付医疗费用的,然后基于发票找保险公司报销。所以需要患者先筹集到一笔钱去治疗,之后才可以报销。当然目前有部分疗险开通了垫付的功能,也就是所谓的先垫付,出院之后再报销的模式,但大部分医疗险没有这一功能。

重疾险相对稳定,重疾险都是长期型的保险,保障都是二十年三十年或者保障到六十岁、七十岁的,有的重疾险还保障终身。而相比起来,医疗险则非常不稳定。了解保险的朋友应该知道,医疗险没有长期险,都是一年医保的,不仅续保困难,随时可能面临停售的风险。很多人会说,产品停售了,我们换个医疗险产品投保不就好了?这个观点本身没有问题,但是随着年龄的增长,身体在走下坡路,罹患疾病的风险在提高。投保任何一份医疗险都是需要健康告知的,你能保证你的身体可以通过健康告知吗?如果不如实告知,即使投保了也不会理赔。而重疾险一次投保,保障时效长,中途没有健康告知,不用担心因为年龄增大而没有风险的保障。

结语

说了这么多,大家应该知道重疾险的重要性了,它可以说是我们抵抗重大疾病风险最好的产品。所以即使它的理赔条件有点过于“苛刻”,我们也要给自己和家人添加重疾险保障。若还有疑问,可随时在线咨询我哦!

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袁泉 2018-09-12

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袁泉 2018-09-18

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